名家論人文薦文之一

作者簡介：郎景和(1940.4.18-)吉林人，現(xiàn)為中國工程院院士，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任、教授、博士生導(dǎo)師。1964年畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)。后在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院工作至今。2011年當(dāng)選為中國工程院院士。郎景和從事婦產(chǎn)科醫(yī)療、教學(xué)、科研近五十年，臨床經(jīng)驗豐富，技術(shù)全面。

醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)

郎景和教授 原載于北京協(xié)和醫(yī)院院報

2007年8月24日第4版

今天和大家討論四個問題：

1、醫(yī)學(xué)是什么？

2、醫(yī)學(xué)是怎樣的？

3、醫(yī)學(xué)應(yīng)該怎么辦？

4、醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？

一、醫(yī)學(xué)是什么？

我們知道科學(xué)分為兩大類：一類叫自然科學(xué)，一類叫社會科學(xué)。所含的意義是不同的。自然科學(xué)是來研究客觀事物“是什么”的，比如說水是H20；社會科學(xué)是研究人與自然、人與人“要怎樣”“是怎樣”的；人文科學(xué)是人的精神世界，“應(yīng)怎樣”，一個人的情感意識應(yīng)該是怎樣的？比如我們說男人壯如山，跟山?jīng)]關(guān)系；女人溫柔如水，也跟水沒有關(guān)系，乃是一種情感意識。醫(yī)學(xué)不完全是自然科學(xué)，也不完全是社會科學(xué)，甚至也不完全是人文科學(xué)，它實際上是一種自然科學(xué)和人文科學(xué)和社會科學(xué)結(jié)合的綜合學(xué)科，或者叫做邊緣學(xué)科。由此看來醫(yī)學(xué)不是純科學(xué)，它是人類情感或者人性的一種表達(dá)方式。

醫(yī)學(xué)是一個科學(xué)中“弱項”，它總是在其他學(xué)科的前拉后推下“爬行”，是永遠(yuǎn)的“落伍者”。我們現(xiàn)在所有醫(yī)學(xué)的發(fā)展，都是在其他學(xué)科的推動下前行的。如分子生物學(xué)、內(nèi)窺鏡學(xué)、影像診斷學(xué)、藥物治療學(xué)等，都是從其他的學(xué)科開始的。所以醫(yī)學(xué)是很落后的，醫(yī)學(xué)是不能超前的。

大家都讀過希波克拉底誓言，現(xiàn)在這個誓言經(jīng)過了一些改造。最早的希波克拉底誓言是這樣的：我對著醫(yī)神阿波羅、阿斯克雷庇亞及健康之神治療之神和各位神靈，我宣誓：以我的才能和判斷力，我將遵守此約。講到怎樣對待老師、怎樣對待病人，甚至是老師的孩子，包括當(dāng)時不準(zhǔn)墮胎，還有要保守病人的私密等等。最后，表示我嚴(yán)守這一誓言，愿神明賜給我醫(yī)業(yè)昌盛，無尚榮譽。我若有違誓言，愿受天意殛之。這其中，我們體會的是醫(yī)學(xué)的莊嚴(yán)和神圣。

十多年以前，我在一本叫做《一個醫(yī)生的哲學(xué)》中有這樣一段話：我們可以認(rèn)為醫(yī)學(xué)是人類情感的一種表達(dá)，是維系人類自身價值，并保護其生存、生產(chǎn)能力的重要手段。

自從有人類開始，便有了醫(yī)學(xué)。盡管它的起動是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自覺的，如對出血的局部壓迫、病灶的燒灼、針砭等。也會遇到缺乏人道的“醫(yī)療”服務(wù)。但救死扶傷畢竟為人性善良的體現(xiàn)，進而成為文明社會的一種責(zé)任。

最近在婦產(chǎn)科月報會上，我向同事們推薦了《生活之路》這本書。作者是非常卓越的醫(yī)學(xué)教育家威廉.奧斯勒。他在上個世紀(jì)初，就曾經(jīng)非常尖銳、切中要害地指出：醫(yī)學(xué)實踐的弊端在于：歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進步與人道主義的疏離。這三道難題至今依然困惑著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的發(fā)展與改革。

林巧稚醫(yī)生曾說過，醫(yī)生要永遠(yuǎn)走到病人床邊去，做面對面的工作，要看病人，而且要把檢查結(jié)果和自己的經(jīng)驗結(jié)合起來，然后做出診斷。

如果你把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一個純科學(xué)，那就很危險。因為大家都知道，純科學(xué)、純自然觀念將導(dǎo)致機械唯物論,存在主義。解剖有變異,生理有動態(tài),同病有差別,不可以完全用各種數(shù)據(jù)和結(jié)果去解釋患者的病征或“生活體驗”?；颊呤前凑掌渖詈妥陨眢w驗看待功能障礙或問題的，這和醫(yī)生的思路不相符合。所以醫(yī)生必須要理解病人，要體察病人的體驗。這是很重要的。

有這樣一幅畫，在一個風(fēng)雪之夜，一位助產(chǎn)士出診接生。病人的家屬非常驚恐，不知所措。但是我們看到助產(chǎn)婆非常的穩(wěn)健、沉著，她的右手提著馬燈，左臂挎著接生用的器具，手里拿一個酒瓶。酒是為產(chǎn)婦準(zhǔn)備的，必要時讓產(chǎn)婦清醒一點，好有勁生孩子。這是人的一種情感、善良的一種表達(dá)。100年過去了，社會發(fā)生了很大的改變，醫(yī)學(xué)也有了很大的進步。但是在一些國家、一些地區(qū)，沒有基本的生活條件和水源，沒有輸血、沒有抗生素。所以醫(yī)學(xué)不是一個純科學(xué)，是和社會經(jīng)濟、文化、政治都是緊密聯(lián)系在一起的。

鑒于醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點，作為一個疾病的診斷和治療，要遵循兩個原則：

一個是科學(xué)原則。就是要針對病情——疾病的病理、生理、治療方法，技術(shù)路線來做判斷。

一個是人文原則。針對人情，不是我們一般講的人情，而是病人的心理、意愿、生活質(zhì)量，個人與家人需求。這兩個原則都考慮到了，才是一個好的醫(yī)生，才是正確理解了醫(yī)學(xué)的真諦。

因此，我們在選擇診治方式的時候要兼顧雙方，既要保證有效性，也要保證安全性。這個方法，這個手術(shù)適合這個病人和他的?。欢皇亲屵@個病人和他的病適合你的方法，你的手術(shù)。一定要把最有把握的方式給病人，病人也應(yīng)該是情愿接受的方式才是好的。

以前我們經(jīng)常說這個病人適合什么手術(shù)，那個病人適合什么手術(shù)。這不全面。病人和他的病這是兩回事，我得的闌尾炎和你得的闌尾炎不完全一樣。醫(yī)生給出的治療方法，應(yīng)該考慮四個因素：病人和疾病、醫(yī)者和醫(yī)法，這四個條件完全適合才是最好的方法。

臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣的情況。我們盡了很大的努力，千方百計，可以說認(rèn)為沒有任何問題，但是病人還是沒好。因此，沒有錯誤不等于完美無缺！即使你沒有失誤，甚至你無可挑剔，你也可能失敗。“何況不犯錯誤的醫(yī)生是從來沒有的”。這句話不一定對，其實應(yīng)該是對的。沒有不犯錯誤的人，但是醫(yī)生犯錯誤關(guān)系比較重大，最好不要犯大錯誤。

作醫(yī)生，要做到“通天理、近人情、達(dá)國法”。

什么叫通天理？就是要掌握自然規(guī)律，疾病的發(fā)生、發(fā)展過程；近人情，是要了解并知曉人的思想、意識、情感、意愿；達(dá)國法，是要符合診治原則、規(guī)范，以及技術(shù)路線、方法技巧，也要包括有關(guān)法令、政策。

最近我讀了一本書，叫做《江邊對話》。是一個很有智慧的領(lǐng)導(dǎo)者，與美國的一個很著名的基督傳教士的友好對話和交流。他們講了對宗教的看法、對科學(xué)的看法等很多的問題。為什么今天講這個呢？基督教徒信上帝，上帝有一個實驗室，這個實驗室在心中，你認(rèn)為它是，就是了。不過愛因斯坦說得也不錯啊，上帝很難琢磨，但上帝沒有惡意啊。那么無神論認(rèn)為，這個實驗室在心外，我們要去探索和尋求。一個很尖銳的問題提出來了，那么多非常偉大的科學(xué)家，比如說牛頓、愛因斯坦，他們都是基督徒，他們信教，怎么理解呢？很巧妙，他說上帝指引方向，科學(xué)家完成細(xì)節(jié)。

我們是無神論者，我們不認(rèn)為有上帝在哪里，但是我們認(rèn)為自然有規(guī)律，上帝是什么？我們姑且把它作為一個自然規(guī)律去認(rèn)識它?？茖W(xué)、科學(xué)家就是要去尋求這個自然規(guī)律。這就可以了。

二、醫(yī)學(xué)要怎樣？

醫(yī)學(xué)有兩大特點：

醫(yī)學(xué)有很大的局限性。醫(yī)學(xué)的局限性就是醫(yī)學(xué)的特點是研究人類自身，而人類自身的未知數(shù)最多。另外醫(yī)學(xué)有很大的風(fēng)險性，醫(yī)療的特點是在活的人體上施行診斷和治療。醫(yī)學(xué)的局限在于認(rèn)識的局限，醫(yī)學(xué)的局限在于方法的局限，100年前甚至沒有輸血、沒有抗生素，沒有真正的麻醉。疾病，從宏觀上不可能被人類完全征服，它們總是伺機反撲，或者“提升水平”，把人類推入陷阱。

講一個例子，比如說當(dāng)一個受精卵形成以后，就開始一個新的生命，再幾周以后就有一個心臟“跳”出來，這個能量是誰給的呢？如果沒有什么問題，這個心臟會有規(guī)律地跳動70、80多年。這是怎么回事呢？一個雜技演員可以把身體彎成一個圈，嘴里叼著花，這是怎么樣的力學(xué)？又比如說解剖學(xué)，達(dá)芬奇解剖了尸體，不管怎么說，他從一個美術(shù)和藝術(shù)角度來看。但是在達(dá)芬奇之前，已經(jīng)有了解剖學(xué)。中醫(yī)王清任他去做尸體解剖，還寫了一本書《醫(yī)林改錯》。

真正的醫(yī)學(xué)發(fā)展是在近100年，所以是很慢的。實際上我們對病的認(rèn)識是很有限的，我們可能治好一個病，但是我們對整個疾病還不認(rèn)識。

1981年發(fā)現(xiàn)AIDS，非常的問題，艾滋病不次于一個巨大的經(jīng)濟問題。2003年出現(xiàn)了“非典”，也許明年會出現(xiàn)一個什么，可能不知道?？赡軙懈碌?、更瘋狂向人類反撲，這是我們認(rèn)知的一個局限性。

認(rèn)知是相對的，也許是片面的，過后可能是錯誤的。醫(yī)學(xué)原理也會如此。

科學(xué)并不說“我什么都知道”，科學(xué)只知道一部分。“包治百病”肯定是謊言。對病人說話要留有余地。什么都能治，就意味著什么都不能治；沒有任何副作用，就意味著沒有作用。列寧說過“從來沒有包治百病的藥方”，他說得很對。有地攤賣治腳氣的鞋墊，說穿一星期腳氣就好了，你相信嗎？肯定不應(yīng)相信。但是這種廣告、這種宣傳到現(xiàn)在為止，不是減少了，是比比皆是啊。所以你可以看，這不是科學(xué)的常識，是落后，從哲學(xué)上都說不過去。知識有限，誤診難免。

原來婦產(chǎn)科學(xué)有一本書，叫"臨床診治的Pitfall"，就是陷阱。其實是為了避免進到Pitfall，才可以做得更好。

楊樂是一個數(shù)學(xué)家，他說一個人可以強過10個人，或者是100個人，但是不可能跨越幾十年、幾百年。因此在我們治療中就不要以為什么病我們都會治好，我們更多的是幫助病人減輕痛苦，從情感上給他以關(guān)懷。治療并不總意味著治愈某種疾病，有時候意味著體恤、減輕痛苦。醫(yī)生的注意力要集中到患病的人的體驗上，而不僅僅集中到疾病的過程本身。

奧地利哲學(xué)家維特根斯坦的關(guān)于鴨子與兔子的著名圖解就說明，僅僅是因為我們看問題的角度不同，可能會得出一個完全相反的結(jié)果來。“人的感知有時是不確切的。同樣的事物，由于看問題的角度不同，其結(jié)果可以大相徑庭。我們在追求真理、探索真理的時候，實際上受到很多的限制。真理實際上就是關(guān)于什么是“真”的一種共識？就是大家都認(rèn)為是這樣的。關(guān)于什么是真的共識？不過是一種社會和歷史的狀態(tài)，而并非是科學(xué)和客觀的準(zhǔn)確性。這是美國哲學(xué)家羅蒂說的。

2004年4月《英國醫(yī)學(xué)雜志》登過一篇文章，說有些病沒有必要采取什么方法治療，沒有確鑿的證據(jù)說明有什么方法有效，也許不治療比用什么方法去治療更好，也許最好的方法就是不去治療。我們有些“病”，或者有些“癥狀”可能是常態(tài)的，生理性的、應(yīng)激性的、反應(yīng)性的、保護性的……尤其是某些精神心理相關(guān)行為。比如說同性戀是什么？癲狂是什么？我們可以認(rèn)為這些人有些怪異，但他們都是偉大的人，比如說凱撒、達(dá).芬奇、安徒生、海明威、馬克.吐溫，托爾斯泰、普希金、拜倫、凡高、陳景潤等等……

還有一個很典型的例子，就是1949年醫(yī)學(xué)諾貝爾獲得者莫理茨，他提出來前額葉腦白質(zhì)切除術(shù)治療躁狂癥精神病，1942年-1952年，美國有萬余名患者接受手術(shù)后，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。婦產(chǎn)科有兩個突出“事件”，發(fā)生在60年代，運用EE（乙烯雌酚）對一些患有相關(guān)婦科病的患者進行治療，結(jié)果這些母親生的女孩子到了16、17歲的時候，有相當(dāng)多數(shù)得了陰道腺病，后來又發(fā)展為透明細(xì)胞癌。而使用了“反應(yīng)?！保ㄉ忱锒劝罚┑膵D科患者，結(jié)果生了短肢畸形（海豹胎）。就是我們對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，在當(dāng)時認(rèn)為沒有問題，后來發(fā)現(xiàn)有問題，而且有很大的害處。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)有了很大的發(fā)展，我們已經(jīng)把人類的基因圖構(gòu)置出來了，我們現(xiàn)在有HPV疫苗預(yù)防宮頸癌，保護率達(dá)到70%。也研制了很多有效的藥物，但是作為一個醫(yī)生、作為一個醫(yī)學(xué)，你最好寧愿懷疑，切勿允諾。

最近一些年我們引入循證醫(yī)學(xué)的概念，憑幾個人的經(jīng)驗是不可以解決問題的。有人甚至說，“很多很多聰明的醫(yī)生在治療痛苦的病人，也有很多很多聰明的醫(yī)生治愈了沒有病的病人”。我們更提倡多中心、大組對照的前瞻性研究和薈萃分析。

我們要珍視自然的每一種狀態(tài)，是尊重科學(xué)，是客觀地看待科學(xué)?？茖W(xué)不是萬能的。認(rèn)識無限，而我們認(rèn)知的程度和探索的范圍總是十分有限。

《昆蟲記》的作者法布爾說“不管我們的照明燈燭把光線投射多遠(yuǎn)，照明圈外依然死死圍擋著黑暗。我們的四周都是未知事物的深淵黑洞……”?！拔覀兌际乔笏髦耍笾麪恐覀兊纳窕?。就讓我們從一個點到另一個點移動我們的提燈吧。隨著一小片一小片的面目被認(rèn)識清楚，人們最終也許能將整個畫面的某個局部拼制出來……”。醫(yī)生應(yīng)該這么看，我也希望公眾也這么看，不能要求醫(yī)生都能把病治好，這是醫(yī)學(xué)的局限性。

下面我們講醫(yī)學(xué)的風(fēng)險性。醫(yī)學(xué)有很大的風(fēng)險性，診斷有風(fēng)險，比如說誤診、創(chuàng)傷；用藥有風(fēng)險，有毒副作用，劑量耐受差異，過敏；手術(shù)有風(fēng)險，麻醉、出血、損傷以及感染。

醫(yī)學(xué)的風(fēng)險在于疾病復(fù)雜、認(rèn)識局限，也包括我們的技能不夠，也有責(zé)任心和經(jīng)驗不足。所以醫(yī)療服務(wù)是一個很特殊的服務(wù)，是一個有很大風(fēng)險性的服務(wù)。所以，我一向不主張把醫(yī)療和“消協(xié)”混在一起。因為到醫(yī)院消費什么呢？消費健康？消費生命？當(dāng)然，醫(yī)院是要花錢買藥、作化驗，但那是另外一回事。整個社會實際上都在互相服務(wù)，我從心里認(rèn)為，整個社會的各個行業(yè)全都是平等的，沒有什么高低貴賤。我到百貨大樓不一定買糖，但是我愿意站在那里看張秉貴賣糖，他總是微笑著對每一個顧客，他動作熟練、準(zhǔn)確，有“一團火”的精神，你會感覺很愉快，你會感覺他人比糖還要甜，這就是敬業(yè)精神！把一個非常平凡的工作做得非常的有聲有色，而且令人去欣賞他，這是很重要的。

所以我們做醫(yī)生也是一樣，我們今天看到五點鐘了，你一定還是不應(yīng)該覺得很疲倦，不要很毛躁、或者是很著急，如果你像張秉貴一樣，病人會非常的信任你。

當(dāng)然不管怎么說，醫(yī)學(xué)還是在整個社會和科學(xué)發(fā)展中的一輛破車，行駛在高速公路上的一輛破車。醫(yī)療組成及醫(yī)療行為噤若寒蟬，醫(yī)生的手謹(jǐn)慎而顫抖！

三、第三個問題，醫(yī)學(xué)應(yīng)該怎么辦呢？

醫(yī)生應(yīng)該怎么辦呢？盡管醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了很大的變化，但是我認(rèn)為醫(yī)生要將科學(xué)和人文交融起來：“要有完備的知識基礎(chǔ)、優(yōu)秀的思維品質(zhì)、有效的工作方法、和諧的相互關(guān)系、健康的身心狀態(tài)。”我們有時間去琢磨一下，我們是不是都具備了這些，如果沒有具備，我們要充實自己。

印度的一位濕婆大神，具有三重性格、三重身份，是男、是女、是半男半女。于是有創(chuàng)造、修復(fù)、破壞三種行為。所以我認(rèn)為醫(yī)生，實際上要像濕婆大神，我們要去創(chuàng)造，要破壞，比如切掉腫瘤，另外還要修復(fù)包括重建。實際上我們做的事也就是這樣，破壞有病的東西，修復(fù)一些健康的東西，創(chuàng)造一些更好的功能、更好的東西，這是醫(yī)生的職責(zé)。

所以醫(yī)生的人文修養(yǎng)應(yīng)該是這樣的：怎么看待自己？怎么處理自己和病人的關(guān)系？怎么處理醫(yī)生和醫(yī)生的關(guān)系？醫(yī)生自己的品格、作風(fēng)不僅是技術(shù)能力，也應(yīng)該有人格的魅力。醫(yī)生和病人是什么關(guān)系呢？把病人當(dāng)上帝？我認(rèn)為不是這樣，其實整個社會都是在互相服務(wù)，什么東西都要互相服務(wù)，其實沒有上帝，“有一個上帝在天上”。實際上大家互相關(guān)愛、互相的服務(wù)，病人也是人啊，醫(yī)生也是人，所以都是要一視同仁的。但是病人真是醫(yī)生的老師。誰是老師？課本是老師，年資高的是老師。但是，對于醫(yī)生，真正的老師是病人。病人是病理現(xiàn)象的展現(xiàn)者，醫(yī)生的雙眼只有在病人面前才能煥發(fā)智慧，而不是在書本上。真正使醫(yī)生能力提高的是病人。

因此我們要敬畏生命，生命屬于每個人，且只有一次。我們要敬畏病人，因為他把生命交給你。我們要敬畏醫(yī)學(xué)，因為醫(yī)學(xué)是一個未知數(shù)最多的瀚海。我們要尊重病人，因為他把生命和健康交給了我們，因為他教我們做醫(yī)生。19世紀(jì)初的時候，英國詩人克勞弗（A. H. Clough, 1819-1861）寫給醫(yī)生的詩說：“你不要殺人，但也不需要過分努力去維持生命?！蔽覀冏x得時候不理解什么意思，為什么不要過分的維持生命？我們現(xiàn)在可以理解，因為有的病你治不好，你不一定要去折騰他，你還不如去維護他的生活質(zhì)量。后來引出一個詞，就叫做Quality-Adjusted Life Year（QALY）。

醫(yī)生與病人，請各位注意這三句話：有時是治病；常常是幫助；卻總是安慰。

對“我的病人”負(fù)責(zé)，一種神圣的責(zé)任，不必苛求病人的感謝。因為，服務(wù)本身就是互相的。我去買的東西服務(wù)員不錯，我謝謝他，禮貌的。其他過多的感謝，也不是醫(yī)生應(yīng)該要求的，這是我們的工作。比如毛澤東說白求恩同志，對工作極端的負(fù)責(zé)任，對同志極端的熱忱。我們要將病人看著是親人，在座的各位都能做到的，因為這不困難，而且很自然。比如今天你做了大手術(shù)，你今天晚上一定會想著他，你走之前一定要看病人，你回家以后打電話問這個病人也很正常。為什么呢？因為責(zé)任嘛。今天晚上，或者你太太、你的孩子有點不舒服了，你甚至可以稍微的敷衍一下，“沒有關(guān)系吧，明天再說吧”。如果病房來電話了，你會馬上去，為什么，就是責(zé)任。也許我們不認(rèn)為是多么的高尚，但是我們認(rèn)為是很自然的，要對病人負(fù)責(zé)任。因此病人的感謝，實際上只要他很好的出院，哪怕出院的時候?qū)δ阈σ恍?，就已?jīng)足夠了。

有時病人也可能誤解你，沒有關(guān)系的。小孩出生不哭，我們會拍兩下屁股，也許家人會認(rèn)為我們打孩子……

一個醫(yī)生要體現(xiàn)你自己的美德和價值，大概表現(xiàn)在這么幾個方面：

克己：暫時撇開單純個人利益；

利人：維護和促進病人的利益；

同情：要體察病人的痛苦，并減輕解除痛苦；

正直: 要一視同仁，要終身獻身于事業(yè)。

醫(yī)生的價值就是人類的價值。執(zhí)業(yè)環(huán)境就是社會道德環(huán)境。醫(yī)生關(guān)心每一個病人，醫(yī)生和教師是道德底線，我們自己要維護它，公眾和社會也要維護它。

醫(yī)生與醫(yī)生，這是醫(yī)德的另一個重要的方面，卻常常被忽略。有時候醫(yī)生說自己的醫(yī)術(shù)高明，說別人如何如何，這是不好的習(xí)慣。不要說人家的不好，至少你不應(yīng)該當(dāng)著病人說人家不好，這是一個很壞的毛病。

下面的話都是有人說的：“這個手術(shù)怎么做的？一塌糊涂”。（病人知道什么是一塌糊涂嗎？）“根本不應(yīng)該用這個藥？”（用什么藥？）“他們把病給耽誤了”。這些話是給病人非常惡性的刺激，給病人造成的痛苦更多。當(dāng)時的情況是怎樣的？當(dāng)時的病情怎么樣？當(dāng)時的醫(yī)療條件怎么樣？當(dāng)時的醫(yī)生經(jīng)驗怎么樣？都會有具體問題。不要當(dāng)作病人的面說，這是很重要的，千萬不要這么做。

所以尊重別人也是尊重自己、尊重實際。相互指責(zé)是不對的。

尊重別人不是意味著為誰隱瞞什么，而是為了彌補缺陷。這又涉及到上級醫(yī)師與下級醫(yī)師，上級對下級是愛護、提攜的，下級醫(yī)師對上級醫(yī)師是尊重、虛心的。同級醫(yī)師是友愛、合作的。對老者要攙扶、對后輩要提攜，同齡要牽手，這樣才能組成一個和諧的團隊。同事間、同道間的友愛合作至關(guān)重要。別人如果很聰明，別人如果很智慧、很成功，我們?nèi)バ蕾p他，不要嫉妒他。別人可能愚鈍、別人可能有過失，我們要理解他、原諒他，這樣才是好的，而不是指責(zé)他，這樣才能真正的和諧。

我在美國參加過一個研究生畢業(yè)典禮很有意思，典禮結(jié)束以后，老師去祝賀他，老師很有意思的說，我告訴你，從今天開始我不是你的老師，我們是同事。什么意思呢？就是說一個老師，不要永遠(yuǎn)以老師自居，當(dāng)然學(xué)生要永遠(yuǎn)的尊重老師。

下面我們講診治中的哲學(xué)，診治中的正確與錯誤，包括責(zé)任心、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗，思維能力和方法，后者便是哲學(xué)。

比如一個完美的手術(shù)技巧只占25%，而決策是占75%。什么是決策？很好的病歷的采集，診斷與鑒別診斷，手術(shù)設(shè)計，術(shù)中的應(yīng)急措施與方案，術(shù)后處理與隨訪等等，都是決策，這個要占75%。手術(shù)中技巧占25%，當(dāng)然也是很重要的。

所以專業(yè)和技能的學(xué)習(xí)是很重要的，但是人文修養(yǎng)和哲學(xué)里面有根本性、有終身性，所以不要把自己限定再一個狹窄的領(lǐng)域內(nèi)，因為我們要學(xué)習(xí)的很多。

人之立人、立世、立業(yè)有三個條件：

才——能力、愛好、興趣、靈性，多為天賦，一般學(xué)不來，不可學(xué)。

知——技能、閱歷、經(jīng)驗，是通過實踐可以學(xué)來的，可以積累的、可以增加的。

德——品格、操守、理念、信仰，要靠省悟、思辨來完成。

他們之間是可以互補的。才、知是可以互補、互相作用的。我這個人智慧不好，但是我很勤奮。如果你又很聰明、又很勤奮，那就不得了啦。如果你又不聰明又懶惰，那么你這個人就沒出息了。德是根本的，德是要靠修養(yǎng)、靠省悟、來修煉出來的，這是根本性的。

威廉.奧斯勒講到知識和智慧時說：“知識是在自家腦海塞進別人的想法，而智慧是在心靈深處聆聽自己的腳步?！敝腔凼巧A出來的東西。你是一個很好的手術(shù)者，你可能是一個手術(shù)匠人，缺乏其中的智慧。但是如果你能從中升華出來智慧，那就是大家。

也許我們不缺乏相應(yīng)的知識和技術(shù)，或者我們太看中知識和技術(shù)，而對職業(yè)的洞察、對職業(yè)的智慧、職業(yè)的精神，我們會顯得有點空洞和蒼白，所以我們要予以彌補。 

醫(yī)生的職業(yè)基線準(zhǔn)則是“人的價值實際上大于技術(shù)價值”。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)，剛開始已經(jīng)說過了。醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的邏輯和價值全在于人學(xué)、仁學(xué)。強調(diào)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是一種人文主義、人道主義、倫理學(xué)向度的掘進。我們每天看病人、開刀做手術(shù)什么是核心呢？就是我們的人文主義和人道主義。后者才是內(nèi)心職業(yè)操作，行業(yè)制度、規(guī)則約束以及具體的技能。

所謂人文修養(yǎng)有很多的修養(yǎng)，這個修養(yǎng)就要積累，要學(xué)點文學(xué)、學(xué)點藝術(shù)、學(xué)點哲學(xué)。科學(xué)求真、藝術(shù)求美、醫(yī)療求善。其實醫(yī)學(xué)把真、善、美都結(jié)合起來了，所以醫(yī)生不容易，要學(xué)點文學(xué)、要學(xué)點藝術(shù)、要學(xué)點哲學(xué)。真善美是做人的追求，更是一個醫(yī)生的義務(wù)，文學(xué)的情感、藝術(shù)的美感、音樂的夢幻、書畫的神韻，常常會給醫(yī)生疲憊的頭腦及枯燥的生活，帶來清醒和靈性。哲學(xué)始于醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)最終要歸隱于哲學(xué)。

培根說：“閱讀使人充實、會談使人敏捷、寫作與筆記使人精確、文鑒使人明智、詩歌使人巧慧…...數(shù)學(xué)使人精細(xì)、博物使人深沉、倫理使人莊重、邏輯與修辭使人善辯”所以我們要學(xué)習(xí)。

文學(xué)、可以彌補人生經(jīng)歷之不足，增加對人與社會的體察。藝術(shù)、可以激發(fā)人的想象、心境的和諧和美的熏陶。

理論與法律、可以給我們劃出各種關(guān)系、語言和行為的界定。

Picasso說了，其實繪畫不需要理解，而是要人們?yōu)橹畡忧椤?/span>

科學(xué)、不需要人們?yōu)橹畡忧?，而需要理解?/span>

醫(yī)學(xué)、既需要人們的理解，也需要人們的動情。

科學(xué)家更多是訴諸理智，藝術(shù)家更多是傾注感情，而醫(yī)生則要把熱烈的感情和冷靜的理智集于一身。

其實每個人心目中都有文學(xué)的理念。雨果說，人類心中都有文學(xué)的一面……。尼采說，人類心中，都有異議的分子。這是什么意思呢？我們要對自己有一個反省。

下面這32個字是費了我很多的心思：總結(jié)出來的，做醫(yī)生要有：

仁性：仁心、仁術(shù)；愛人、愛業(yè)

悟性：反省、思索；推論、演繹

理性：冷靜、沉穩(wěn)；客觀、循證

靈性：隨機、應(yīng)變；技巧、創(chuàng)新

做醫(yī)生還要有這么幾個趣：

樂趣。什么人最快樂？一個外科醫(yī)生經(jīng)過千辛萬苦把腫瘤切除感覺很快樂；母親給孩子洗澡很快樂；完成了作品叼著煙欣賞自己的作品很快樂。醫(yī)生居快樂之首！

興趣。愛迪生有興趣，這個蛋為什么孵出雞來？鐘南山對SARS感興趣，想要把它弄清楚。其實科學(xué)家在最開始都是從興趣開始的，最后形成了一種社會責(zé)任。

情趣。醫(yī)生的工作和生活似乎很枯燥，似乎還應(yīng)該有些別的，可是時間沒有那么慷慨，我們只能選擇“高尚”。

四、我們講了醫(yī)學(xué)應(yīng)該怎么辦，下面講醫(yī)生應(yīng)該怎么辦。就是青年醫(yī)師成長中的五大關(guān)系：

第一個關(guān)系是理論和實踐。你最開始的階段實際上要實踐你書本學(xué)的東西。在國外前五年實際上是一個訓(xùn)練階段，你是在主治大夫指示下做事情，你的薪水和病人沒有關(guān)系，你一月多少錢跟這個沒有關(guān)系，你是接受訓(xùn)練。你熬到了這以后，你才可以掛牌、開業(yè)。就是說最初的這五年主要是實踐，要把書本的知識變成你的臨床實踐。“典型的”通常是最不典型的，外科醫(yī)生不能成為只動口不能動手的指揮家。

我認(rèn)為不管是博士生還是研究生，其實是科研訓(xùn)練，你只是完成導(dǎo)師的一個部分。你可能做得很不錯，但不必期望做出驚天動地的成果來。重要的是很快的增長你的臨床經(jīng)驗，否則你會處在一個非常尷尬的境地。如果你是外科大夫，在相當(dāng)長時間里，你處在一個“饑餓”狀態(tài)。

學(xué)科與亞學(xué)科，都是很重要的，不要一開始就想當(dāng)專家，當(dāng)專家的日子在后頭。什么是專家？專家就是別人知道的你不知道，別人不知道的你知道。

現(xiàn)在要求寫東西、發(fā)表論文也是一種訓(xùn)練，要善于發(fā)現(xiàn)問題，善于總結(jié)經(jīng)驗、善于表述觀點。我有一個三年住院大夫，一個很年輕的大夫，但很有心、很用心，把我們查房、討論的很多東西每天都記下來了，然后日積月累，不過三年，寫了一本書，很不錯，這本書叫做《婦產(chǎn)科臨床備忘錄》。我在這本書的扉頁上寫道：“也許我們學(xué)習(xí)得很不少，只是實踐不夠；也許我們實踐的也不少，只是思索的不夠；也許我們不是記憶的少，只是忘卻的多……”

裘老說，一個人要多學(xué)、多想、多做；會做、會說、會寫。不容易啊。

醫(yī)學(xué)模式的改變使我們要面臨很多新的問題，怎么辦呢？要遵循基本的倫理原則，尊重病人的自主權(quán)，堅持仁愛的、無害的、公正的、誠實的原則。有幾種模式：家長作風(fēng)模式、知情模式、解釋模式、協(xié)商模式。我們主張協(xié)商模式。在這個過程中，要把明確的判斷，足夠的信息告訴別人，要坦誠的交流，還要相互的理解。要特別注重工作的規(guī)范化、個體化、人性化。還要審慎估計和處理可能發(fā)生的醫(yī)療問題和經(jīng)濟糾紛。準(zhǔn)備完善并貫徹執(zhí)行必要的、合理的、合法的手續(xù)和相關(guān)的文件。

所以醫(yī)生和病家的交流成為21世紀(jì)一個必備的技能，如果你不善于和病人交流，就像你不懂技術(shù)，或者技術(shù)不夠一樣。要特別會細(xì)心的觀察、耐心的傾聽和敏銳的交談。

交流是有技巧的，你要尊重病人、要注意聽病人的訴說，要有耐心、接受他的說法，要坦誠的溝通，要肯定他對的，要澄清他說得不對的，要善于引導(dǎo)，最后要明確的總結(jié)。在談話的過程中，不妨可以用一些稍微溫和一點的東西，比如說“可能吧”、“我想可能是這樣”，“我希望如此”之類。

我曾說，“醫(yī)生給病人所開的第一張?zhí)幏綉?yīng)該是關(guān)愛”。處方就是你給病人的治療方法。醫(yī)生給病人最重要的應(yīng)該是關(guān)愛。

威廉.奧斯勒說，行醫(yī)，是一種以科學(xué)為基礎(chǔ)的藝術(shù)。它是一種專業(yè)、而非一種交易；它是一種使命，而非一種行業(yè)，從本質(zhì)來講是一種使命、一種社會使命、一種人性和情感的表達(dá)。

醫(yī)生必須有整體的眼光與寧靜的心靈。

臨床工作三條基線是：心路清晰、心地善良、心靈平靜。

未來的醫(yī)學(xué)、醫(yī)生和公眾要接受以下三項可以認(rèn)為是樂觀的指標(biāo)：

承認(rèn)生命質(zhì)量的重要性；

“自助”或自我保健意識，預(yù)防為主，全社會關(guān)注；

寬容與和諧，人道與公平，醫(yī)生和病人、富人和窮人。

避免知識傲慢、技術(shù)傲慢、金錢傲慢、權(quán)利傲慢，做一個正直的醫(yī)生。

醫(yī)生載負(fù)、體現(xiàn)著社會的精神道德底線，醫(yī)生、公眾與社會都應(yīng)該維護它。

我們要保持對醫(yī)學(xué)人文的眷顧，營建醫(yī)學(xué)活動的理性境界，完美天使的形象，贖救仁愛的諾亞方舟。