名家論人文薦文之一
作者簡介：趙斌，北京積水潭醫(yī)院急診科主任，主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授，碩士研究生導(dǎo)師。
什么是敘事醫(yī)學(xué)
趙斌 北京積水潭醫(yī)院
醫(yī)療圈最近有個(gè)很火的名詞——敘事醫(yī)學(xué)。總有人問我：“什么是敘事醫(yī)學(xué)？”用三言兩語還真解釋不清。
我嘗試一下：如果把敘事醫(yī)學(xué)濃縮成一句話，就是“從敘事的角度，講述疾病治療的故事”；濃縮成一個(gè)短語，就是“有人出演的病歷”；濃縮成一個(gè)詞，就是“親歷”；濃縮成一個(gè)字，就是“人”。
在醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院苦學(xué)了十來年，在大多數(shù)醫(yī)生眼里，治病，治的是疾病本身。但病人既是有器官、有脈搏的生物體，也是有思想、有感情的生命體，單純的醫(yī)學(xué)技能雖然能治好“病”，卻不一定能讓病人“得救”。
治病的醫(yī)生只能稱其為“匠”，救人的醫(yī)生才能稱其為“師”。從做醫(yī)學(xué)生起，學(xué)的課本、老師教的知識(shí)都是治病，所以醫(yī)學(xué)生入行后，關(guān)注的也是病，導(dǎo)致一些醫(yī)生一輩子下來只能徘徊在“匠”的范疇，醫(yī)生少了一些謙卑心、憐憫心、同理心，日積月累，最終就是缺少了“人性的力量”。這個(gè)折損的下游，則是醫(yī)患關(guān)系的惡化。
而“敘事醫(yī)學(xué)”，不失為緩解醫(yī)患緊張的一劑良藥。
前世
敘事醫(yī)學(xué)是如何誕生的？
敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人麗塔·卡倫
“敘事醫(yī)學(xué)”這個(gè)名詞誕生于2001年，由美國哥倫比亞大學(xué)的麗塔·卡倫首先提出。麗塔·卡倫本來是一名醫(yī)生，同時(shí)也是文學(xué)愛好者，在修文學(xué)專業(yè)博士課程時(shí)，她突然誕生了一念頭：
醫(yī)學(xué)和文學(xué)淵源深厚，為什么不能把二者結(jié)合呢？醫(yī)學(xué)，在本質(zhì)上是敘事的，敘事在醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播上，能夠起到不亞于數(shù)字、專業(yè)術(shù)語所起的作用。醫(yī)學(xué)有普遍與特例之分，而敘事，就是連通二者的那架橋梁。
而且，語言作為臨床醫(yī)學(xué)中的重要工具，這早在希波克拉底時(shí)代就被廣泛認(rèn)可，在古代醫(yī)學(xué)中，無論古希臘醫(yī)學(xué)還是我們的中醫(yī)，都認(rèn)為醫(yī)學(xué)是“融入情感的科學(xué)”，有情才有溫度，有溫度才會(huì)情暖人心。
敘事，就是回歸醫(yī)學(xué)本身，以情說話，帶情傾聽，用情看病。由此，敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。
孕育
究竟什么是敘事醫(yī)學(xué)？
上面一席談，還是有些泛泛而論，讓人摸不著頭腦。具體上，敘事醫(yī)學(xué)是這樣定義的：
敘事醫(yī)學(xué)是敘事文學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合，主要是通過文學(xué)敘事來豐富醫(yī)學(xué)認(rèn)知生命、疾苦、死亡的意義，用敘事能力來實(shí)踐醫(yī)學(xué)的人文關(guān)愛，聆聽被科學(xué)話語所排斥的病人的聲音。
簡單來說，就是講故事。通過“講故事”把醫(yī)者、病人緊緊地聯(lián)系在一起。
有人會(huì)說，醫(yī)學(xué)和文學(xué)，一文一理、一唯心一唯物，還是距離得有點(diǎn)遠(yuǎn)啊？其實(shí)，醫(yī)學(xué)天然具有敘事性，可以從五點(diǎn)上體現(xiàn)出來：
醫(yī)學(xué)中的每個(gè)病歷都如同一個(gè)故事，具有時(shí)間性、獨(dú)特
性、人物（主客體）、疾病狀態(tài)（因果/偶然性）、倫理性……
而這些，也是每部小說、每部電影都擁有的元素。
小時(shí)候，我們喜歡聽父母講童話故事，長大后，我們喜歡聽老師講科普歷史，成年后，我們還是喜歡聽新聞、看傳記。因?yàn)楣适吕锊粌H有知識(shí)，還有情感、味道、歡笑，讓我們感到自己不孤單，而歸屬于“人類”的群體。
所以，在醫(yī)學(xué)中融入敘事，就避免了冰冷的儀器和數(shù)字，在醫(yī)者和病人之間劃開的鴻溝。發(fā)生在醫(yī)院里的故事，無論你想不想，都一定是有情感互動(dòng)的。而敘事醫(yī)學(xué)，就是讓醫(yī)方不要忘記“人”的屬性，對(duì)患者的病情發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸故事，進(jìn)行闡述并為之感動(dòng)。
今生
為什么每個(gè)醫(yī)生都應(yīng)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)？
2008年開始，我國有文章介紹敘事醫(yī)學(xué)的概念，目前已超過數(shù)百篇；
2018年4月，中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)成立敘事醫(yī)學(xué)專委會(huì)；
2018年9月，《敘事醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊；
2018年10月，敘事醫(yī)學(xué)被列入住院醫(yī)師規(guī)培教材；
2018年11月，繼南方醫(yī)科大學(xué)后敘事醫(yī)學(xué)成為海南醫(yī)學(xué)院公共選修課；
2018年11月15日-16日，第二屆北大醫(yī)學(xué)人文國際會(huì)議舉行，敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人麗塔·卡倫來北京做了《敘事醫(yī)學(xué)》主題發(fā)言；
2019年4月的博鰲·健康界峰會(huì)上，將開辟“敘事醫(yī)學(xué)分論壇”……
這是趨勢(shì)，也是必然。因?yàn)獒t(yī)患之間的信息不對(duì)等，必須找到方法去彌合，而敘事醫(yī)學(xué)正能夠彌補(bǔ)這一分歧。
醫(yī)生有時(shí)會(huì)感覺，和患者無法溝通，說的話都不再一個(gè)頻道上。究其原因，這些不理解和分歧，有四個(gè)方面：
1.對(duì)死亡的認(rèn)知：醫(yī)生大多是唯物主義者，接受“人之將死”的現(xiàn)實(shí)，知道死亡過程雖困難但無法避免，將死亡當(dāng)作“技術(shù)上”的失敗；而病人，則更多融合了恐懼和無奈，不愿接受死亡，他們承受了更大的心理壓力，放大了疾病的痛苦，也失去了對(duì)生活的希望。
2.疾病中的境遇：醫(yī)生擅于把復(fù)雜的事情簡單化，剔除與疾病生物學(xué)無關(guān)的東西，對(duì)疾病的痛苦沒有實(shí)感；而病人會(huì)把簡單的事情復(fù)雜化，希望醫(yī)生了解他的情感需求和巨細(xì)無遺的生活細(xì)節(jié)，與他感同身受。
3.對(duì)病因的認(rèn)識(shí)：醫(yī)生對(duì)疾病的解釋總要普遍適用，比如解釋清楚是病毒、基因異常，還是免疫反應(yīng)；而病人只關(guān)注自身，希望醫(yī)生就這些獨(dú)特的癥狀表現(xiàn)對(duì)病人做出詳盡解釋，比如病因是不是受涼、家務(wù)勞動(dòng)等。
4.羞恥、恐懼等負(fù)面情緒：醫(yī)生為避免尷尬或羞恥，會(huì)避免問及患者較私密的問題，如性行為、情感問題、藥物濫用；而病人對(duì)疾病不了解會(huì)產(chǎn)生負(fù)罪感，因不良生活習(xí)慣生病，則會(huì)陷入自責(zé)等情緒中。
溝通的橋梁，就蘊(yùn)含在“敘事”中。醫(yī)生拿出一點(diǎn)時(shí)間跟病人談?wù)勑?、聊聊天，聽聽病人的故事，想知道的病史就清楚了，個(gè)人史也掌握了，病人的脾氣秉性也摸透了。治療中，醫(yī)者再把對(duì)疾病的來龍去脈、預(yù)后走勢(shì)、日常注意事項(xiàng)，也精準(zhǔn)地講給病人，溝通就順暢了。
未來
如何培養(yǎng)敘事能力？
縱觀全球，美國2001年就開始敘事醫(yī)學(xué)課程，到2009年125所醫(yī)學(xué)院校中有106所院校開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程。
我國早在2011年11月4日，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院就召開了敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)。韓啟德院士提出了：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅要學(xué)會(huì)“找證據(jù)”還要學(xué)會(huì)“講故事”。
回到今天，敘事醫(yī)學(xué)能力的普及，要先從一部分醫(yī)生做起。醫(yī)學(xué)教育中，也要進(jìn)一步增加文學(xué)藝術(shù)課程的設(shè)置。此外，還要充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者與人文、文藝工作者的交流。
落到具體上，每個(gè)醫(yī)生都能做的“敘事”就是書寫平行人文病歷。平行病歷是從“非技術(shù)性”方面書寫的人文記錄，既記錄疾病帶給患者的主觀感受，也描摹診治過程中醫(yī)患雙方的所思所悟。
如果你說“我的文筆不好，寫不出細(xì)膩的感受”，那么提高敘事能力，可以從“細(xì)讀-關(guān)注-共情”三步做起。
第一步，細(xì)讀。就是多讀經(jīng)典，把讀書養(yǎng)成習(xí)慣，不僅是醫(yī)學(xué)書。讀書是提高人文修養(yǎng)的捷徑，特別是對(duì)死亡、心理等進(jìn)行闡述與分析的書籍，如阿圖·葛文德的《最好的告別》、《醫(yī)生的修煉》、《醫(yī)生的精進(jìn)》。
《最好的告別》作者阿圖·葛文德
第二步，關(guān)注。就是在醫(yī)療實(shí)踐中，不僅關(guān)注病人的病情變化，更應(yīng)積極關(guān)注病人及家屬的心理狀態(tài)及情感訴求，把病人“當(dāng)人看”。關(guān)注病情考驗(yàn)的是醫(yī)生的智商，重視病人的心情是檢驗(yàn)醫(yī)生的情商。
第三步，共情。通過前兩步了解了病人的心理需求，就知道如何實(shí)施有效的溝通，就可以和病人的情感融合在一起，想病人之所想，急病人之所急，雙方同甘共苦，共同承擔(dān)治療的成功與失敗。這不是虛情假意，而是融在骨子里的關(guān)愛。
落到具體行動(dòng)上，提高敘事能力可以通過與患者談天說地，可以練習(xí)書寫平行病歷，也可以是閑暇時(shí)，多看此類書籍，揣摩其中的心路歷程。
愿景
在講故事中實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧
人人都有講故事的欲望，但只有身臨其境的人故事講的最真實(shí)，最有情感。
病人對(duì)痛苦的感受最深，醫(yī)者對(duì)痛苦的場景感悟最多。病人把故事講給醫(yī)者，醫(yī)者把故事講給病人，故事讓他們之間產(chǎn)生感情的互動(dòng)，激發(fā)心靈的碰撞，進(jìn)而攜手奏響醫(yī)患和諧的交響曲。
敘事醫(yī)學(xué)的三要素包括：關(guān)注（病人的故事），再現(xiàn)（醫(yī)者的實(shí)踐），接納（醫(yī)患間的共情），三者合一，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入了情感的活力，也是醫(yī)者成為“師”的必由之路。醫(yī)學(xué)是人學(xué)，忽視敘事也就淡忘了醫(yī)學(xué)人的屬性，由此看來，是萬萬不可的。
后記
醫(yī)院病房里每天都在充斥著悲歡離合、人情冷暖，每個(gè)病人的背后都有著不為人知的故事，作為醫(yī)務(wù)工作者，每天雖看似以旁觀者經(jīng)歷著這些，但那種震撼與感動(dòng)，又真實(shí)地觸動(dòng)著我們內(nèi)心。
讀完敘事醫(yī)學(xué)的前世今生，回想腦海中一個(gè)個(gè)閃過的病人及病例，有沒有想和大家分享的沖動(dòng)呢？
